Guatr ve Tiroidin İşlevsel Bozuklukları

Guatr ve Nodül Kavramı

Tiroidin büyümesine, diğer bir deyişle boyutlarının ve ağırlığının küçük miktarlarda da olsa artmasına guatr denir. Bu büyüme tiroidin bir ya da birkaç bölgesinde, tiroit içine veya dışına doğru yumrulaşma (tomurcuklanma) şeklinde olabilir. Yumrulaşan kesime nodül, bu şekilde büyümüş tiroide nodüler guatr denir (Şekil 1). Bu kısımdan itibaren yumru yerine nodül kelimesi kullanılacaktır. Tek bir nodül içeren guatrlartek nodüllü guatr (soliter nodüler guatr), birden fazla nodül içerenler ise çok nodüllü guatr (multinodüler guatr) adını alır (Şekil 1). Nodül içermeyen guatrlar düzgün ya da yaygın guatr (diffüz guatr) adını alır (Şekil 1). Çoğu kez düzgün ve nodüler guatr birlikte görülür, ancak hastalık gene de nodüler guatr olarak adlandırılır. Bazen tiroit gögüs boşluğu içine doğru büyüyebilir (substernal guatr).

Şekil 1

Nodül ya da nodüllerin tipini ve yapısını aydınlatmak için tiroit ultrasonuve tiroit sintigrafisigibi tetkikler kullanılır.

Tiroidin büyüme şekline bakılmaksızın bir bölgede yaşayan nüfusun %5-10'luk bir kesiminde guatr ortaya çıkmışsa, bu bölgeye endemik guatr bölgesi denir. Ülkemizde başta karadeniz bölgesi olmak üzere çeşitli bölgelerdeki guatrlar bu tanım içinde yer alır. Endemik guatr çoğu kez iyot eksikliği gibi bilinen bir nedene bağlı olarak ortaya çıkar.

Guatr Nedenleri

İyot eksikliği

Guatrın bilinen en sık nedeni iyoteksikliğidir. Alınan gıdalarda iyot azsa tiroide yetersiz iyot gelir. Dolayısıyla tiroit yeterli hormon yapamaz ve TSHyükselir. TSH ise T3,T4düzeylerini normal sınırlara getirebilmek için bir yandan tiroidi büyütmeye bir yandan da tiroitte hormon üretimini arttırmaya çalışır.

İyot fazlalığı

Uzun süreli fazla iyot kullanılması, iyodun hormon yapısına katılmasını önleyebilir. Böylece hormon üretimi azalır. Bu durum guatra yol açabilir. Kimi durumlarda fazla iyot, kısa sürede gelişen tiroit iltihabı(subakut tiroidit)denen hastalığa neden olabilmektedir.

İlaçlar

Bu grupta en iyi bilinen ilaç, psikiyatrik hastalarda kullanılan lityum olup ayrıca amiyodaron adı verilen kalp ilacı da bazı sorunlara yol açabilir.

Yiyecekler

Bu yiyeceklerden en iyi bilinenleri lahana, şalgam ve brokoli gibi yiyeceklerdir. Lahana grubunun en tipik örneği karadeniz bölgemizde fazla tüketilen karalahanadır. Karalahanada bulunan bir madde tiroidde hormon üretimını önleyerek, daha önce değinilen mekanizmalarla guatr gelişmesine neden olabilir. Ancak bunun için bireyin aşırı miktarda bu sebzeleri tüketmesi gerektiği akılda tutulmalıdır.

Ailesel yatkınlık

Hormon üretim aşamalarından birinde ya da bir kaçında kalıtım yolu ile geçen bozukluk olması, hormon üretiminde azalmayla sonuçlanacağından tiroit büyüyebilir.

Vücudun hormon gereksiniminin artması

Gebelik ve büyüme çağında hormon gereksinimi artar. Eğer bu bireylerde ailesel yatkınlık varsa ya da yukarıda değinilen nedenlerden biri ya da birkaçı da devreye girerse guatr ortaya çıkabilir.

Guatra neden olan bu faktörler aynı zamanda tiroidin işlevsel bozukluklarına da neden olabilmekte, diğer bir deyişle tiroidin işlevsel bozuklukları guatra eşlik edebilmektedir.

Tiroidin İşlevsel (Çalışma) Bozuklukları

Giriş

Tiroit hastalığı olan bireylerin çoğunda kan hormon düzeyleri normaldir. Bu durum, normal çalışan tiroit (ötiroidi) olarak bilinir. Eğer bu bireylerde guatr varsa buna normal çalışan guatr (ötiroidik guatr) denir ve vücudun metabolizması normaldir.

Diğer yandan herhangi bir nedene bağlı olarak kanda tiroit hormon düzeyleri normalden düşük veya yüksek olabilir. Kan hormon düzeyi düşüklügünde metabolizma yavaşlarken, kan hormon düzeyi yüksek olduğunda metabilizma hızlanır ve sonuçta bir takım sorunlar ortaya çıkar. Bu değişimler çoğunlukla tiroitte gelişen hastalıklardan kaynaklanır. Ancak kanda tiroit hormon düzeyinde değişmelere yol açabilen baska hastalıklar da vardır. Çok uygun bir tanım olmamakla beraber kanda tiroit hormon düzeylerindeki değişmelere bağlı ortaya çıkan sorunlar tiroidin işlevsel bozuklukları adı altında incelenir ve temelde iki ayrı işlevsel bozukluk vardır.

Fazla Çalışan Tiroidin Tanımı(Hipertiroidi)

Nedeni ne olursa olsun kanda tiroit hormonlarının yüksek olmasına bağlı sorunların ortaya çıkmasına tiroit zehirlenmesi, daha doğru bir söyleyişle tiroit hormon zehirlenmesi (tirotoksikoz) adı verilir. Bununla birlikte kanda hormon yüksekliğine bağlı ortaya çıkan sorunlar, süregelen bir alışkanlıkla fazla çalışan tiroit (hipertiroidi) başlığı altında incelenir.

Fazla Çalışan Tiroidin Nedenleri

Çok çeşitli nedenlere ortaya çıkabilir. Bu kısımda en sık karşılaşılan durumlar verilecektir.

Tiroitte fazla hormon üretilmesi:Tiroitte fazla miktarda hormen üretilmesi, genellikle hormonların kana fazla miktarda geçmesi ile sonuçlanır. Çoğu kez guatrı olan hastalarda görüldüğünden fazla çalışan guatr (hipertiroidik guatr) adını alır.

Nodüler guatrda bulunan nodül veya nodüllerden biri ya da birkaçında fazla hormon üretiliyorsa; bu hastalık fazla çalışan nodüler guatr (toksik nodüler guatr ya da hipertiroidik nodüler guatr) adını alır. Bu nodüller özerk nodül (otonom nodül) olarak da isimlendirilirler ve nedeni tam olarak bilinmemektedir. Diğer yandan tiroidin tüm hücrelerinde hormon üretimi fazla ve guatrda nodül yoksa; hastalık yaygın fazla çalışan guatr (difüz hipertiroidik guatr) adını alır. Bu durumun en sık nedeni çoğu kez tiroide karşı oluşan tiroit antikorlarıadı verilen bir yapıdır. Bu yapılar tiroidi aşırı şekilde uyararak fazla hormon üretilmesini sağlar. Bu şekilde gelişen hastalığa Graves hastalığı (Basedow hastalığı) denir. Bu hastalık tüm konularda Graves hastalığı olarak yazılacaktır.

Tiroitte fazla üretim olmamasına karşın tiroitteki depo hormonların hızlıca kana geçmesi:Bu durum çoğunlukla tiroidin kısa sürede gelişen iltihabi hastalığında(subakut tiroidit) ortaya çıkar.

Tedavi amaçlı dışarıdan fazla tiroit hormonu verilmesi:Tiroit hormonu içeren ilaçlarınkontrolsüz ve yüksek dozda kullanılması sonucu kan tiroit hormon düzeyleri yükselir. Bu bireylerde, ilacın dozu azaltıldığında ya da ilaç kesildiğinde bulgular düzelir.

Az Çalışan Tiroidin Tanımı (Hipotiroidi)

Herhangi bir nedenle kanda tiroit hormon düzeyinin azalmasına bağlı sorunların ortaya çıkmasına, tam karşılığı olmamakla beraber az çalışan tiroit (hipotiroidi) adı verilir.

Az Çalışan Tiroit Nedenleri

Guatra neden olan etmenler:İyot eksikliği ya da fazlalığı, lityum gibi ilaçlar, ailesel yatkınlık, guatr yapan yiyecekler. Bu etkenler tiroitte hormon üretimini azaltır ve çoğunlukla beraberinde guatr ortaya çıkar. Bunlara az çalışan guatr (hipotiroidik guatr) adı verilir

Tiroidin tahrip olması: Genellikle fazla çalışan guatrlarda tedavi amacıyla verilen radyoaktif iyotya da diğer hastalıklar için kullanılan radyasyon tedavisi(şua tedavisi; radyoterapi) tiroit hücrelerini tahrip eder ve bu hücreler yeterli hormon üretemezler. Bu hastalara hormon tedavisi verilmezse hormon azlığına bağlı sorunlar ortaya çıkar.

Tiroide yönelik ameliyatlar: Ameliyatla tiroidin bir kısmı ya da tamamı çıkarılırsa ya hormon üretimi azalacak ya da hormon üretilemeyecektir. Sonuçta kan hormon düzeyleri düşecektir.

Tiroidin iltihabi hastalıkları: Bu hastalıklar da tiroidin tahrip olması sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu grupta en sık Hashimoto hastalığı görülür. Nedeni, vücut savunma sisteminintiroide karşı oluşturduğu tiroit antikorlarıadı verilen yapıladır. Bu yapılar tiroitte hormon üretimini azaltırlar. Bu hastalıkların bir kısmında tiroit büyüyebilir.

Doğuştan az çalışan tiroit:Yeni doğan çocukta kan tiroit hormon düzeyinin düşük olmasını anlatır. Buna bağlı sinir sistemi gelişmesinde aksaklıklar ve zeka düzeyi ile ilgili sorunlar ortaya çıkabilir. Bu durum kretinizm olarak da bilinir. En sık nedeni annedeki iyot eksikliğidir. Böylece anne karnındaki bebekte de iyot eksikliği ortaya çıkar ve bebekte hormon üretimi azalır. Bazen anne karnındaki bebekte hormon yapım aşamalarından biri ya da bir kaçında bozukluk olabilir. Böylece bebekte hormon yapımı aksar. Bir başka neden, annede gebelik sırasında fazla çalışan guatrın var olması ve bunun tedavisi için annenin kontrolsüz ilaç kullanmasıdır. Bu üç durumda, yeni doğan çocukta tiroidin az çalışması yanında büyük guatr da olabilir. Ender olmakla beraber anne karnındaki bebekte tiroit gelişemez ve çocuklar tiroitsiz doğabilir. Bu durumda da yenidoğanda hormon üretimi olmaz.

Guatr ve Tiroidin İşlevsel Bozukluklarının Tedavisi

Normal çalışan guatr (ötiroidik guatr): yaklaşım ve tedavi

Fazla çalışan guatr (hipertiroidik guatr): yaklaşım ve tedavi

Az çalışan guatr (hipotiroidik guatr): yaklaşım ve tedavi

Normal Çalışan Guatr(Ötiroidik Guatr)

Yaygın guatr(difüz guatr)

Nodül ve nodüler guatr

Yaygın Guatr

Günümüzde çoğu kez rastlantısal olarak boyuna ultrason yapıldığı sırada saptanmaktadırlar. Dolayısıyla çoğu hastada yakınma yoktur. Büyük yaygın guatrlar ise dışardan görülebilir ve bazen boyunda dolgunluk hissi yaratabilirler. Bu hastalarda tiroidin büyüme şeklinin tam belirlenmesi için tiroit ultrasonu, ender olarak tiroit sintigrafisiyapılması gerekebilir. Tiroidin çalışma düzeyini belirlemek için için TSH ölçümüyeterlidir. Gerektiğinde ek testler yapılır.

Çok büyük olmayan yaygın guatrların izlenmesi yeterlidir. Ancak TSH düzeyine göre tiroit hormonu içeren ilaçlarkullanılarak tedavi edilebilirler. Tedaviden fayda görmeyen ve özellikle bası bulguları olan hastalarda ameliyat seçeneği gündeme gelebilir.

Nodül ve Nodüler Guatr

Klinik bulgular ve tanı

Nodüler guatrın önemi nodülde kanser olup olmamasıdır. Bir nodülde kanser bulunma olasılığı hastanın ve nodülün özelliklerine göre değişir ve bu olasılığa daha sonra değinilecektir.

Nodüler guatrlar, gününmüzde daha çok boyuna yönelik ultrasontetkiki yapılırken veya muayene sırasında rastlantısal olarak saptanır. Büyük olan nodül ya da nodüller dışarıdan görülebilir (Resim 1). Nodüler guatrlı hastalarda da genellikle yakınma olmaz. Ancak bazı nodül veya nodüller, bası bulgularıdenen yakınmalara neden olabilirler. Ayrıca hastalarda ender olarak ses kısıklığı da ortaya çıkabilir.

Bu hastaların büyük çoğunluğunda tiroidin işlevi normal olduğundan sadece TSH ölçümüyeterlidir ve çoğu kez normaldir. Nodüler guatrı olan hastaların bir kısmında tiroidin işlev bozukluğuna ait bulgu yokken TSH hafif düşük ya da yüksek bulunabilir. Bu durumda çoğunlukla T4 düzeyi ölçülür. Bu düzey normalse hastada klinik olarak normal çalışan guatr olduğu kabul edilir, ancak TSH ve T4 düzeyleri uygun aralıklarla izlenmelidir. Nodüllerin yapısını aydınlatmak için yapılmamışsa tiroit ultrasonuyapılmalıdır. Bazı hastalarda ise tiroit sintigrafisigerekebilir.

Nodülün önemi ve nodülü olan hastalarda tedavi kararının verilmesi

Nodül ya da nodülleri olan bir hastada tiroit işlevi normalse, en önemli nokta, nodüllerde kanser olup olmadığının belirlenmesi ve hastanın cerrahi tedaviye gereksinimi olup olmadığının saptanmasıdır. Nodülün tipi ve kanser riski faktörleri göz önüne alınmaksızın, bir tiroit nodülünde kanser bulunma olasılığı %5 civar›ndad›r. Bu oran, daha sonra de€inilece€i gibi baz› durumlarda artmaktad›r. Nodülde kanser riski oranını saptayabilmek için önce klinik kanser riski faktörlerininbulunup bulunmadığı, yapılacak tetkiklerde örneğin Ultrasonda kanser riski faktörleriolup olmadığı belirlenmelidir. Bazen tiroit sintigrafiside yararlı olabilir. Daha sonra bu hastalarda İnce igne biyopsisi yapılma kriterlerigöz önüne alınmalı ve gereken hastalarda bu işlem uygulanmalıdır. Son aşamada ise İnce iğne biyopsisinin sonuçlarıirdelenerek en uygun tedavi yöntemi seçilmelidir.

Kanser açısından klinik riski faktörleri

Yaş:14 yaşından küçük çocuklar, 50 yaşından büyük erkek ve 55 yaşından büyük kadınlardaki nodüller

Ailede tiroit kanser öyküsüolan nodüllü hastalar

Baş boyun bölgesine radyasyonalmış olan nodüllü hastalar. Radyasyonöyküsü olan hastalarda nodülde kanser bulunma olasılığı %40 civarındadır. Çernobil kazasıgibi olaylarda da kanser riski artar.

Bası bulguları:Boyunda dolgunluk hissi, nefes borusuna baskı yapanlarda veya özellikle gögüse doğru büyüyenlerde nefes darlığı, arkaya doğru büyüyen nodüller ise yutkunma zorluğu en önemli bulgulardır. Ayrıca ses teline giden sinirlere kanserin yayılması ya da bası yapması sonucunda ses kısıklığı ortaya çıkabilir.Ancak kanser olmayan büyük nodüler guatrın da bu bulgulara neden olabileceği unutulmamalıdır.

Nodülün çapı ve nodülün kıvamı: Muayenede çapı 2.5-3cm'den büyük olarak belirlenen ya da sert ve rahat hareket etmeyen nodüller.

Nodülün büyümesi: izlemler sırasında nodülün büyümesi.

Daha önce de değinildiği gibi nodülün tipi ve kanser risk faktörleri göz önüne alınmaksızın, bir tiroit nodülünde kanser bulunma olasılığı %5 civarındadır. Ancak bu faktörlerin devreye girmesi ile risk %40'a kadar çıkabilir. Örneğin radyasyon öyküsü olan bir hastada, nodülün kanser olma riski %40 civarındadır. Buna karşın diğer kanser riski faktörlerinden birkaçının beraberliği, örneğin ultrasonda nodülün düzensiz kenarlı olması ve tiroit sintigrafisinde soğuk nodülolarak görülmesi gibi faktörler kanser riskini 'in üzerine çıkarabilir.

Bu değerlendirmeler sonucunda hastanın ameliyat edilmesi ya da izlenmesi gündeme gelecektir.

Ameliyat olması gereken hastalar

1-Tek ya da çok nodülü olan hastalarda radyasyon öyküsü kesinse, ya da ince iğne biyopsisi kanser olduğunu belirlemişse hastaların ameliyat edilmeleri kuraldır. Bu hastalarada, tiroidin tamamı çıkarılmalıdır (total tiroidektomi).

2-Tiroit ince iğne biyopsisi şüpheli olan hastalara yaklaşımda bir kaç seçenek vardır. Bunlardan ilki biyopsinin tekrarıdır, ikincisi ise ameliyattır. Ancak ilk biyopsisi şüpheli olan hastalara tiroit sintigrafisi yapılmasını ve sıcak nodülsaptandığında bu hastaların izlenmesini öneren üçüncü bir seçenek daha vardır. Çünkü bu görüşe katılanlar sıcak nodülde kanser riskinin daha az olduğuna inanırlar. Kanımca ilk biyopsisi şüpheli olan hastalarda ilk seçenek ameliyat olmalıdır.

3-Diğer yandan kanser tanısı almamış bir hastada bası bulgularıvarsa, birden fazla klinik kanser risk faktörüve/veya ultrason kanser riski faktörübelirlenmişse ve/veya nodül kötü kozmetik görünüme neden oluyorsa ameliyat yapılabilir.

4-Saf kistik nodülünçapı 4cm'den azsa, belirli aralıklarla örneğin senede bir izlemeleri yeterlidir. Bunlardan çapı iki cm üstünde olanlar iğne ile boşaltılabilir. Kistin tekrarlaması durumunda bu işlem 2-3 kez tekrarlanabilir. Çapı 4 cm den büyük kistik nodüllerde potansiyel olarak kanser riski vardır ve bu hastaların da ameliyat edilmeleri önerilmektedir.

2, 3 ve 4. gruba giren hastalarda nodül veya nodüller bir tarafta ise (örneğin sağda) sağ tiroidin tamamının çıkarılması yeterli olabilir (total lobektomi). Hem sağ hemde sol tiroitte yaygın olarak yerleşmiş nodüller için farklı ameliyat yöntemleri kullanılmakla beraber kişisel kanım; tiroidin tamamının çıkarılması (total tiroidektomi) yönündedir. Bunun en önemli gerekçesi; tiroit kanserleri konusunda da değinildiği gibi çıkarılan tiroitte rastlantısal kanser riskinin var olmasıdır. Ancak bu işlem için cerrahın yeterli deneyime sahip olması gerekir.

İzlenmesi önerilen hastalar

Tiroit ince iğne biyopsisi iyi huylu rapor edilen ve kanser risk faktörü bulunmayan tek nodüllü hastalar izlenim için uygun hastalardır. En çok tartışılan grup, risk faktörü taşımayan ancak çoklu nodüler guatrı olan ve bu nodüllerden ancak bir kaçına iğne biyopsisi yapılmış olan hastalardır. Her ne kadar bu hastaların izlenmesi genel kabul görürse de bazı ayrıntılar hastaya aktarılmalı ve hasta ve hekim beraberce ortak bir karara varmalıdır. Bu ayırıntılar; hastaların izlenme şekli ve süresi ile biyopsi yapılmamış nodüllerde az da olsa kanser riskinin halen var olmasıdır.

Hastaları izleme yöntemi:Kanımca kontroller 1 yıl ara ile yapılmalıdır. Duruma göre bazı hastalarda izlem aralığı 6 ay olabilir. Her kontrolde tiroit ultrasonuyapılmalı ve nodül ya da nodüllerin büyüyüp büyümediği, görünümünde değişiklik olup olmadığı belirlenmelidir. Nodülde büyüme ya da riskli şekil değişikliği saptandığında ilk seçenek ameliyat olmalı veya tekrar tiroit ince iğne biyopsisiyapılabileceği hastaya anlatılmalıdır. Aksi durumda hastanın yukarıda değinilen aralıklarla izlenmesi uygundur.

İzlenen hastalarda tedavi: Bu irdelemeler sonucunda ameliyata gerek olmadığı kabul edilen hastaların ilaçla tedavi edilmeleri konusunda fikir birliği yoktur. Çünkü bu tedavinin etkinliği kanıtlanamamıştır. Kanımca TSH düzeyi normalin üst sınırına yakın veya üst sınırdan hafif yüksek olan hastalara ilaç başlanması uygundur. Aksi durumlarda yukarıda ayrıntıları verilen izlenme yöntemi ile izlenmelidirler. Tedavide tiroit hormonu içeren ilaçlar kullanılır.

Fazla Çalışan Guatr (Hipertiroidik Guatr)

Genel Klinik Bulgular

Fazla çalışan tiroidin nedeni, guatr ve tiroitte fazla hormon yapımı ise hastalık fazla çalışan guatr olarak adlandırılır. Fazla çalışan guatrlar ise Graves hastalığı ve fazla çalışan nodüler guatr olarak iki kısımda incelenir. Her iki hastalıkta da ortak olan, kanda tiroit hormon fazlalığına bağlı ortaya çıkan bulgulardır. Bu bulgulara tiroit hormon zehirlenmesi (tirotoksikoz) bulguları denir (Tablo 1). Ancak bunların dışında özellikle graves hastalığınaözgün bulgular da vardır.

Unutulmaması gereken nokta; bazı hastalarda bu bulguların tamamının bazı hastalarda ise bu bulguların ancak birkaç tanesinin bulunabileceğidir.

Tablo1:Fazla çalışan tiroitte, tiroit hormon zehirlenmesine ait klinik bulgular.

Sıcak havaya dayanıksızlık Duygusal değişimler
Susama Kalp çarpıntısı
Aşırı terleme Ellerde titreme
Cildin fazla nemli olması Yeterli gıda alınmasına karşın kilo kaybı
Yüzde zaman zaman pembeleşme Kadınlarda adet düzensizliği
Yorgunluk, halsizlik çocuk sahibi olamama (İnfertilite)
Uyku düzensizliği İshal

Graves hastalığı ve klinik bulguları

Bu hastalıkta hemen hemen tiroidin tüm kesimlerinde fazla hormon üretimi vardır. Graves hastalığıda tablo 1'de belirtilen bulgularla beraber göz sorunları vardır (Tablo 2, Resim 2). Ayrıca; tırnak zayıflığı ve kırılması, saç dökülmesi, bacaklarda şişme (ödem) ve erkeklerde meme büyümesi (Jinekomasti) gibi ek bulgular da olabilir.

Tablo 2: Graves hastalığında göz bulguları

Üst göz kapağında yukarı çekilme
Üst göz kapağında aşağı düşme
Göz kapaklarında şişme
Göz küresinin dışarı doğru büyümesi (egzoftalmi)
Göz kaslarında felç

Resim 2: Graves hastalığında göz bulguları

Graves hastalığında fazla hormon üretiminin nedeni savunma sisteminin tiroide karşı ürettiği tiroit antikorları adlı yapılar olmasına karşın göz sorunlarının nedeni tam olarak bilinmemektedir. Ancak yapılan çalışmalarda bu sorunların da vücudun savunma sisteminde oluşan ve göze etki eden değişimlerden kaynaklandığ belirtilmektedir.

Fazla çalışan nodüler guatr ve klinik bulguları

Nodüllerin fazla hormon üretmesine bağlı kan hormon düzeylerinin yükselmesi sonucunda ortaya çıkan bir hastalıktır. Herhangi bir nedenle bu nodüller vücudun denetim sisteminden kaçarak (otonomi) fazla hormon üretirler. Tiroit hormon zehirlenmesibulguları(tirotoksikoz) ön plandadır ve Graves hastalığında saptanan göz ve diğer ek sorunlar görülmez. Bununla birlikte kalpte düzensiz atış (aritmi) yaşlı hastalarda saptanan tek bulgu olabilir.

Tedavi Edilmeyen Hastalarda Seyir

Tedavi edilmeyen olguların çoğunda yukarıda değinilen sorunların günlük yaşantıyı olumsuz yönde etkileyeceği bir gerçektir. Ayrıca özellikle yaşlı hastalarda kalple ilgili sorunlar kalp yetmezliğine yol açabilir. İleri olgularda duygusal değişimler şiddetlenebilir ve ciddi psikiyatrik sorunlar ortaya çıkabilir. Ayrıca kadınlarda hamile kalamama sorunu gündeme gelebilir.

Gözdeki değişiklikler kötü kozmetik görünümden körlüğe kadar gidebilen sorunlara yol açabilir. Çünkü gözdeki değişimler göz küresini tahrişe açık hale getirir ve gözde karıncalanma, yanma ve kızarıklık hatta yaralar oluşabilir. Göz kaslarındaki felç çift görmeye neden olurken ve göz küresinin büyümesi göz sinirinde hasara ve körlüğe yol açabilir. Ancak bu sorunlarların çok sık olarak ortaya çıkmadığını belirtmekte yarar vardır.

Fazla Çalışan Guatr Tanısı

Yukarıda değinilen genel bulgularla gelen hastalarda tiroit işlevini gösteren testler yapılır. Bu hastalarda TSH düzeyiçok düşük, T3 ve T4'den ikisi bazen de birisi çok yüksektir. Bu tablo, hastada fazla çalışan tiroit olduğunu gösterir. Bu aşamada fazla çalışan guatrın nedeni belirlenmelidir. Böylece tedavide hangi yöntem ya da yöntemlerin kullanılacağı belirlenebilir.

Graves hastalığında tanı :Fazla çalışan guatrda genel klinik ve laboratuar bulgularına göz bulguları eşlik ediyorsa Graves hastalığı tanısı hemen hemen kesindir. Tiroit sintigrafiside hastalığın tanısında çok yardımcı olur. Buna ek olarak tiroit ultrasonu ile tiroitte nodül olup olmadığına bakılmalı ve tiroidin kan akımı incelenmelidir. Nodül saptanmayan ve göz bulguları henüz ortaya çıkmamış olan ancak Graves hastalığı düşünülen olgularda tiroit kan akımının artmış olması ve/veya tiroit sintigrafisindeki görünüm tanıyı destekler. Ayrıca bu olgularda tiroit antikor düzeyleri yüksek olabilir. Göz bulguları olan hastaların göz hastalıkları bölümünce de izlenmesi uygundur.

Fazla çalışan nodüler guatrda tanı:Ultrasonda nodül saptanan hastalarda, tiroit sintigrafisi ile sıcak nodül veya soğuk nodül olup olmadığının belirlenmesi yararlıdır. Özellikle göz bulguları olmayan hastalarda sıcak nodül varsa, fazla çalışan nodüler guatr (toksik nodüler guatr ya da hipertiroidik nodüler guatr) tanısı, soğuk nodül varsa Graves hastalığı tanısı ön plana çıkabilir.

Fazla Çalışan Guatrda Tedavi Seçenekleri

Bu grup hastalarda bir kaç tedavi seçeneği vardır. Hastalığın özellikleri ve seçeneklerinin sakıncaları göz önüne alınarak tedavi seçeneği belirlenir.

Hemen tüm hastalarda ilk basamak tedavi, tiroitte hormon üretim hızının düşürülmesi ve sonuçta kan hormon düzeylerinin normale döndürülmesine yöneliktir. Bu amaç için kullanılan ilaçlar, tiroitte hormon üretim aşamalarını kesintiye uğratır, dolayısıyla bu ilaçlaratiroit karşıtı ilaçlar(anti tiroit ilaç) ismi verilir. Genellikle ilaç başlandıktan yaklaşık 4-6 hafta içinde hastalığa ait bulgularda gerileme olur ve normal çalışan guatr haline gelir.

Bu aşamada tedavinin nasıl sürdürülmesi gerektiğine karar verilmelidir. Hasta ile hekim bir kaç seçenekle karşı karşıyadır. Bunlar;

-Tiroit karşıtı ilaçla tedaviye devam edilmesi,

-Halk arasında atom tedavisi olarak da bilinen radyoaktif iyottedavisi,

-Cerrahi tedavi olmak üzere üç tanedir. Hangi hastalara hangi yöntemin uygulanması gerektiği konusunda tam fikir birliği olduğu söylenemez. Dolayısıyla burada öncelikle bu tedavi yöntemlerindeki çekince ve sakıncalara değinilecek, daha sonra tedavi seçenekleri tartışılacaktır.

Tedavi seçeneklerinin sakıncaları

Tiroit karşıtı ilaca devam edilmesi: Tiroit karşıtı ilaçtiroitten hormon üretimini azaltır. Bu ilacı kullanan hasta, normal çalışan guatr devresine girdikten sonra tedavivinin 12-18 ay devam etmesi gerekir. Bu sürede bu ilaçların önemli olabilecek yan etkileri ortaya çıkabilir. Diğer yandan tedavi bittikten sonra bu hastaların önemli bir kesiminde hastalık tekrarlayabilir. Graves hastalığında tekrarlama oranı ortalama %50, fazla çalışan nodüler guatrda ise daha fazladır.

Radyoaktif iyot (Radyoiyodin) tedavisi: Hastaya radyoaktif iyotverilerek tiroidin ürettiği T3, T4 gibi hormonları üretememesi sağlanır. Ucuz ve uygulaması kolaydır. Ancak hastalığı daha geç kontrol eder. Diğer yandan yaydığı radyasyon nedeniyle hamilelerde, süt veren annelerde kullanılması kesin olarak sakıncalıdır. Genç hastalarda da benzer sakıncanın olduğu kabul edilir. Göz sorunları olan hastalarda ise bu sorunları arttırdığını gösteren bulgular vardır. Tiroidi büyük ve/veya bulguları şiddetli olan hastalarda birden fazla tedavi gerekebilir.

Cerrahi tedavi: Ameliyat bittiği andan itibaren hastalığın tedavi edilmiş olması ameliyatın en önemli avantajıdır. Ancak bu tedavide de çoğu ameliyat tekniğine bağlı olan ve ameliyata bağlı sorunlar(ameliyat komplikasyonu) olarak bilinen bazı sorunların ortaya çıkabilmektedir. Gerek ameliyata bağlı sorunlar gerekse ameliyattan sonra hastalığın tekrarlama riski, ameliyatı yapan cerrahın deneyimi ile yakın ilişkidedir. Deneyimli cerrahlar tarafından yapıldığında bu iki olumsuzluğun ortaya çıkma ihtimali çok az hatta sıfıra yakındır.

Graves hastalığında tedavi seçimi:35 yaş altındaki genç hastalarla, büyük guatrı olanlarda ameliyat ön plana çıkarken, 35 yaşın üstündeki hastalarla, küçük guatrı olanlarda radyoaktif iyot tedavisi daha uygun olabilir. Göz bulguları şiddetli olan hastalarda da ilk seçeneğin cerrahi girişim olması genel kabul görür. Diğer yandan hamilelerde radyoaktif iyot kullanılamadığından bu hastalar gerektiğinde gebeliğin 3. ile 6. ayları arasında ameliyat edilirler. Süt veren annelerde de ameliyat en uygun seçenek olabilir. Graves hastalığına soğuk nodül eşlik ediyorsa ameliyat ilk seçenek olabilir. Diğer yandan ameliyata engel durumu olan hastalarla daha önce ameliyat edilmiş ancak hastalığı tekrarlamış olan olgularda ilk seçenek radyoaktif iyot tedavisidir.

Fazla çalışan nodüler guatrda tedavi seçimi:Ameliyata engel bir durumu olmayan hastalarda cerrahi tedavi en uygun olanıdır. Aksi durumlarda radyoaktif iyot tedavisi verilebilir. İlaçla tedaviye devam kararı, ancak ameliyat olamayan ve radyoaktif iyot tedavisi yapılamayan hastalarda verilir.

Graves hastalığı kullanılan cerrahi yöntemler:Özellikle göz bulguları varsa ve belirginse tiroidin tamamının çıkarılması (total tiroidektomi) diğer durumlarda geride 4gr'dan fazla doku bırakmayan bir yöntemin seçilmesi önerilmektedir. Ancak bir çok deneyimli cerrahın ve endokrinoloğun da vurguladığı gibi kanımca bu hastalıkta tiroidin tamamı çıkarılmalıdır. Bunun iki temel dayanağı vardır. İlk dayanak, hastalığa neden olduğu düşünülen tiroit antikorlarının bu şekilde ortadan kaldırılabileceğidir. ikinci ise bu hastalarda belli oranda bulunabilen küçük rastlantısal kanserin tam tedavi edilmemiş olmasıdır.

Fazla çalışan nodüler guatrda kullanılan cerrahi yöntemler:Fazla çalışan tek nodüllü guatrlarda sadece nodül olan taraftaki tiroidin tamamı çıkarılır (lobektomi yadatotal lobektomi). Çok nodüllü hastalarda bir miktar tiroit dokusu bırakan yöntemlerin kullanılabilir, ancak biraz önce değinilen nedenlerin bir kısmına dayanarak tiroidin tamamın çıkarılması gerektiği kanısındayım.

Az Çalışan Guatr(Hipotiroidik Guatr)

Genel klinik bulgularTedavi edilmeyen hastalarda seyir

Az çalışan guatr tanısı

Az çalışan guatrın tedavisi

Genel Klinik Bulgular

Kan hormon düzeylerinde azalma sonucu ortaya çıkan sorunlar az çalışan tiroit (hipotiroidi) başlığı altında toplanır. Eğer hastada guatr da varsa, az çalışan guatr (hipotiroidik guatr) adını alır. Az çalışan guatrın oluş mekanizmasına TSH ile T3 ve T4 arasındaki ilişkikonusunda değinilmişti. Nedene bakılmaksızın kanda tiroit hormon düzeyleri düşük olan hastalarda ortaya çıkan bulgular hemen hemen aynıdır (Tablo 3, Resim 3). Ancak bazı hastalıkların kendine ait özel bulguları olabilir. Bunlara yeri geldikçe değinilecek ve en sık görülen Hashimoto hastalığıilgili konuda anlatılacaktır.

Tablo 3: Az çalışan tiroitte tiroit hormon azlığına bağlı klinik bulgular.

Yorgunluk Kilo alma
Soğuk havaya dayanıksızlık Vücutta şişme (ödem)
Saçlarda zayıflama ve dökülme Ciltte ve saçlarda kuruluk
Dil büyümesi bağlı Konuşma sorunları
Adet düzensizliği Çocuk sahibi olamamak (infertilite)
Karın ağrısı ve karında şişkinlik Kabızlık
Kalp hızının yavaşlaması Unutkanlık
Ruhsal sorunlar Cinsel isteksizlik

Resim 3: Az çalışan guatrlı bir aile.

Doğuştan az çalışan tiroit (konjenital hipotiroidi): Yenidoğanda, beyin gelişiminin yetersizliğine bağlı büyüme ve zeka geriliğine neden olan bu hastalık kretinizm olarak da bilinir. Hastalığa ait bulgular ilk 6 hafta içinde belirgin olmayabilir. Düşük doğum ağırlığı, resim 3'de görüldüğü gibi tipik yüz görünümü (basık burun kökü, dar alın, göz kaplarında şişme, büyük dil gibi), hareket azlığı, solunum güçlüğü, beslenme sorunu, uzamış sarılığı olan bebekler hemen tetkik edilmelidir.

Tedavi Edilmeyen Hastalarda Seyir

Doğuştan az çalışan tiroit varsa ve tedaviye erken başlanmazsa, kalıcı olabilen ciddi büyüme ve zeka geriliği gibi önemli sorunlar ortaya çıkar. Resim 3'de bu sorunu olan aile üyeleri görülmektedir. Bu nedenle bazı ülkelerde ve merkezlerde yenidoğan bebekte TSH ölçümü, zorunlu testler arasına girmiştir.

Çocukluk ve yetişme çağındaki bireylerde az çalışan tiroidin ortaya çıkması sonucunda zekanın gelişmesi yavaşlayabilir ancak şiddetli zeka geriliği ender olarak görülür.

Bazı bireylerde hastalığın ilerlemesiyle birlikte kalp büyümesi kalp veya akciğer zarları arasına sıvı birikmesi ortaya çıkabilir. Ruhsal sorunlar ciddi psikolojik bozukluklara dönebilir. Yaşlı hastalarda bunamaya benzer sorunlar, hatta koma bile gelişebilir.

Az Çalışan Guatr Tanısı

Genellikle kan TSH düzeyiyüksek, T3 ve T4 düzeyiya da sadece T4 düzeyi düşüktür. Tiroit ultrasonu ile hastada tiroit dokusu olup olmadığı varsa miktarı ve yapısı, nodül olup olmadığı belirlenebilir. Tiroit ameliyatı geçirmemiş hastalarda tiroit dokusu görülememişse tiroit sintigrafisiyapılmalı ve anormal yerleşimli tiroit dokusu olup olmadığı belirlenmelidir.

Az Çalışan Guatr Tedavisi

Asıl tedavi kandaki hormon düzeyinin yükseltilmesidir. Bu amaçla tiroit hormonu içeren ilaçlarkullanılır. Bu başlık altında; eczanelerde bulunan ilaçların isimleri ve kullanılması sırasında dikkat edilmesi gereken noktaları görebilirsiniz. Tedavide en sık sadece T4 hormonu içeren ilaçlar kullanılır.

Tedavi altındaki hastalar kan TSHölçümleriile izlenir. İlaca başlanan ya da kontrollerde ilacın dozu değiştirilen hastalarda kontrol ölçümü yaklaşık 6 hafta sonra yapılır.

Az çalışan tiroidi olan hastalarda acil olmayan herhangi bir ameliyat yapılacaksa, önce tiroit hormonu verilmeli ve tiroit, normal çalışan tiroit haline getirilmelidir. Bu yaklaşım ameliyat gerektiren az çalışan nodüler guatr varlığında da geçerlidir.