Büyükdere Cad. Latilokum Sok. No:2/3 Mecidiyeköy/İSTANBUL (Polis Karakolu Yanı)
Meme Ameliyatları

Meme Ameliyatları

Meme Ameliyatları Hangi Durumlarda Uygulanır

Klasik Meme Biyopsisi

Bu yöntem, yeri belirlenmiş ve çoğunlukla ele gelen sertlik (kitle)ya da oluşumlardan biyopsi yapılması amacıyla kullanılır. Bu yolla hem hastalığın tanısı konur hem de sertliğin tamamı çıkarılabilir.

Klasik biyopsi, memede saptanan oluşum ya da sertliğin yeri ve hastanın tercihi de göz önüne alınarak hafif uyutma ve/veya yerel uyuşturma (lokal anestezi)ya da genel anestezi altında yapılabilir.

Sertliği çıkarmak için sertiliğin bulunduğu yerdeki cilt, sertliğin çapına uygun gelecek uzunlukta kesilir. Ciltteki kesi yerinde az iz kalması için kesinin meme başı ve cevresine paralel olarak yerleştirilmesi uygundur (Şekil 1). Daha sonra meme dokusu dikkatli bir şekilde ayrılarak sertliğe kadar ulaşılır.

Şekil 1: Biyopsi için meme cildinde yapılabilecek kesilerin yeri ve şekli.

Eğer sertliğin kötü huylu (kanser) olma olasılığı varsa sertlikle beraber etrafından bir miktar normal doku da çıkarılır (Şekil 3). Çıkarılması gereken normal doku miktarıile ilgili irdeleme daha sonra yapılacaktır.

Eğer sertlğin çapı büyükse ve daha önce iğne biyopsisiyapılmamışsa, sertlikten bir parça alınarak ameliyat sonlandırılabilir. Kimi durumlarda alınan bu parça ameliyathanede dondurma yöntemiile incelenerek kötü huylu olup olmadığı belirlenmeye çalışılır. Kötü huylu olduğu saptananlarda gereken ameliyatın yapılmasına geçilebilir. Ancak bu olasılığın ameliyattan önce hastaya anlatılması ve onayının alınması gereklidir.

Buna karşın sertlik iyi huyluysa etrafındaki normal doku çıkarılmaksızın sertliğin tamamı çıkarılır.

Yeri bilinen ancak çapı küçük olan bazı sertlikler, cilt kesildikten sonra elle hissedilemez hale gelebilir. Bu durumlarda bizim de zaman zaman kullandığımız ameliyat ultrasonu kılavuzluğunda sertlik bulunup sorunsuzca çıkarılabilir.

Çıkarılan oluşumlar incelenmek üzere patolojiye gönderilir.

Tel Kılavuzluğunda Meme Biyopsisi

Çeşitli yöntemlerle saptanan ancak ele gelmeyen şüpheli sertlik ya da oluşumlara klasik biyopsi yöntemi ile ulaşılması çoğu zaman mümkün olmaz. Bu durumlarda ameliyattan önce görüntüleme yöntemlerinden biri kullanılarak o bölgeye ince bir tel yerleştirilir ve tel memede dururken hasta ameliyata alınır (Şekil 2A). Ameliyatta telin etrafından ilerlenerek etrafında normal doku da olacak şekilde oluşumun tamamı çıkarılır (Şekil 2B-C). Eğer oluşumun kötü huylu olduğu düşünülüyorsa ya da kötü huylu olduğu kanıtlanmışsa klasik meme biyopsisinde olduğu gibi sertlikle beraber etrafından bir miktar normal doku da çıkarılır. Çıkarılması gereken normal doku miktarıile ilgili irdeleme daha sonra yapılacaktır.

Çoğu kez çıkarılan kısmın hemen mamografisiçekilerek doğru yerin tam olarak çıkarılıp çıkarılmadığı kontrol edilir. Ayrıca gerek görüldüğünde çıkarılan kısım hemen ameliyathanede dondurma yöntemiile incelenerek ameliyata devam edip etmeme kararı verilebilir. Klasik yöntemde olduğu gibi bunun için de hastanın önceden onayının alınması gereklidir. Çıkarılan kısımlar ameliyat sırasında dondurma yöntemi ile incelenmiş olsa bile daha ayrıntılı bilgi için tekrar incelenmek üzere patolojiye gönderilir.

Bu yöntemin genel anestezi ile yapılması uygundur.

Şekil 2: A: Telin sertliğe yerleştirilmiş hali, B: Telin etrafından sertliğin çıkarılması, C: Sertliğin çıkarıldığı bölge ve telle beraber çıkarılan kısım

Kanser Nedeniyle Yapılan Meme Ameliyatları

Meme koruyucu ameliyatlarMemenin tamamının çıkarıldığı ameliyatlar

Meme ve koltuk altına yönelik ameliyatlar

Meme Koruyucu Ameliyatlar

Sadece kanserli bölge ve etrafındaki dokunun çıkarılmasıMemenin dörtte birinin çıkarılması(kadrantektomi)

Meme koruyucu ameliyatlar hangi durumlarda uygun olmayabilir?

Meme kanserleri için son zamanlarda yaygın olarak kullanılan bir ameliyat yöntemidir. Memenin büyük bir kesiminin yerinde bırakılarak kanserli bölgenin ve etrafındaki bir miktar sağlam dokunun çıkarılmasına meme koruyucu ameliyat (BCS, MKA)adı verilir. Meme koruyucu cerrahi önerilen hastalara ameliyattan sonra mutlaka radyasyon tedavisigerekebileceği anlatılmalıdır. Bazı özel durumlarda radyasyon tedavisi verilmeyebilir (örneğin 70 yaşından büyük hastalar, kanser çapının küçük olması ve tamamının çıkarılmış olması gibi).

Sadece kanserli bölge ve etrafındaki dokunun çıkarılması:Yöntemin tekniği tel klavuzluğunda biyopsi yönteminde kullanılan tekniğe benzer (Şekil 3). Bu yöntem tıp dilinde lampektomi, tümörektomiveya tilektomigibi isimler de almaktadır. Bu yöntemin en kritik yönü kanserin etrafındaki sağlam dokunun yeterli ve uygun bir şekilde çıkarılmasıdır. Ancak çıkarılacak normal meme dokusunun ne kadar olması gerektiği konusunda net bir fikir birliği olduğu söylenemez. Genel olarak tümörle beraber en az 2mm kalılığında kansersiz normal dokunun çıkarılmasının yeterli olabileceği belirtilmektedir. Ancak ameliyat sırasında bu kalınlığın belirlenmesi güçtür ve bu kalınlığın tam miktarı ancak çıkarılan dokunun patolog tarafından işaretlenerek incelenmesiyle belirlenebilir. Eğer bu inceleme sonucu çıkarılan kısmının herhangi bir bölgesinde kansersiz sağlam doku kalınlığı 2mm'den azsa yeniden ameliyat gündeme gelebilir. Bu ameliyat oldukça zordur. Bu zorluğu bir ölçüde aşabilmek için gerek çıkarılan parça üzerinde gerekse kanserin çıkarıldığı yerdeki yönler metal klipslerle işaretlenerek parçanın hangi kesiminde yetersiz işlem yapıldığı anlaşılır ve ameliyat buna göre planlanır. Ayrıca bu işaretleme daha sonra yapılacak olan radyasyon tedavisi için yol gösterici olacaktır. Yukarıda değinilen bu olumsuzluklardan kaçınabilmek için kendi pratiğimizde ameliyat sırasında kanser dışında kalan doku kalınlığının tahminen en az 1-2cm civarında olmasına çalışıyoruz.

Şekil 3: A; Cilt kesisi sertliğe ulaşılması ve sertliğin etrafı ile beraber çıkarılması. B; Çıkarılan kısıma ve memede sertliğin yerine işaret klipslerinin (kırmızı renkli) konması.

Memenin dörtte birinin çıkarılması:Daha önce de değinildiği gibi bir meme göreli olarak her biri yaklaşık memenin dörtte birini içeren 4 ayrı kadranaayrılır. Bir kadranın merkezine ya da merkezine yakın yerde yerleşmiş kanserde o kadran çıkarılır. Bu ameliyata kadrantektomidenir (Şekil 4). Kanserin yerine, çapına ve memenin büyüklüğüne göre karar verilmesi kaydıyla yapılan bu ameliyatta, sadece kanserli bölgenin çıkarılmasınagöre daha fazla meme dokusu çıkarılmaktadır.

Şekil 4: Memenin alt dış kadranının (B kadranı) çıkarılması.

Meme koruyucu cerrahi ideal bir yöntem gibi görünmesine ve bir çok meme kanserinde uygulama alanı bulmasına karşın bazı durumlarda yapılması önerilmez. Aşağıda bu durumlar verilmiştir.

Meme koruyucu ameliyatlar hangi durumlarda uygun olmayabilir?

Erken evrede olmayan meme kanserleri:Kısaca kanserin sadece memede bulunması veya koltuk altına sınırlı yayılımı dışında başka bölgelere yayılmamış meme kanserine erken evre meme kanseri denir ve genellikle evre I ve evre II kanserleri içerir. Hastada bulunan kanser bu özellikeri taşımıyorsa meme koruyucu ameliyat yapılması akılcı olmaz.

Memede geniş bir alanı tutan tek odaklı kanser olması:Bu duruma yaygın tümör denir ve meme koruyucu cerrahiden sonra geride kanser dokusu kalabilme olasılığı fazla olduğundan bu yöntem önerilmez.

Bir memede birden fazla bölgede kanser olması:Bu durumda kanserin erken evrede olması önemini kaybeder. Diğer bir deyişle bu hastalar meme koruyucu cerrahi için ideal aday değildirler. Bazen iki ayrı bölgedeki kanser biribirine yakın olabilir ve tek bir kesiden her iki kanser de çok fazla meme dokusu kaybına neden olmaksızın çıkarılabilir. Bu durumlarda dikkat edilmesi gereken nokta memenin diğer kesimlerinde şüpheli olabilecek her hangi bir oluşumun bulunmamış olmasıdır.

Kanserin meme başı etrafındaki bölgenin (areola bölgesi)altında olması: Bu durumda meme başı ve cevresi korunarak kanserin güvenli sağlam sınırlarla beraber çıkarılması güçtür. Ancak memebaşı ve etrafındaki alan çıkarılarılıp (G kadranı ve çevresi) yeniden meme başı ve areola yapılabilir. Buna karşın genel tercih memenin çıkarılması yönündedir.

Memenin küçük olması:Bu durumda koruyucu cerrahiden sonra geride kalan memenin şekli bozulabileceği gibi ve kozmetik açıdan iyi bir görünüm ortaya çıkmayabilir.

Kanser çapının büyük olması:Kanser çapı büyükse (5cm'den büyük) fazla miktarda meme dokusu çıkarılması söz konusu olacağından küçük memede karşılaşılan sorunla burada da karşılaşılır. Bazen kanser çapı büyük olmakla beraber ameliyat öncesi yapılan ek tedavi ile (neoadjuvant kemoterapi ve/veya neoadjuvant radyoterapi) kanser çapı küçülebilir ve bu hastalarda koruyucu cerrahi yapılabilir. Ancak bu tedavi ile kanserin çapı küçülmezse koruyucu cerrahi önerilmesi fazla gerçekçi olmaz.

Gebelerdeki meme kanserleri:Yukarıda da değinildiği gibi meme koruyucu ameliyattan sonra hastaya radyasyon tedavisiverilmesi bir kuraldır. Ancak anne karnındaki bebekte gelişme anormallikleri dahil çeşitli sorunlara yol açma riski çok yüksek olduğundan gebelere radyasyon tedavisi verilemez. Dolayısıyla meme koruyucu cerrahi gebelere uygulanmamalıdır.

Daha önce aynı memeye radyasyon tedavisi almış olan hastalar: Bu grupta da meme koruyucu cerrahinin uygun olmadığı kabul edilir.

Ciddi olabilecek bağ dokusu hastalığı olan kadınlar:Meme koruyucu cerrahiden sonra yapılacak olan radyasyon tedavisine ait yan etkilerin fazla olması olasılığı nedeniyle bu hastalarda da meme koruyucu cerrahi önerilmez.

Meme meme kamser geni (BRCA geni) mutasyonu:Özellikle genç hastalarda meme kanseri ile beraber meme kanser geninde(BRCA geni) mutasyon belirlenmiş olması önem kazanır. Bu hastalara meme koruyucu cerrahi yapılması fazla taraftar bulmaz. Çünkü radyasyon tedavisi verilse bile kalan meme dokusunda yeniden kanser olma olasılığı kanser gen mutasyonu olmanyanlara göre daha fazladır.

Diğer:Bazı durumlarda meme koruyucu cerrahiden sonra incelenen parçada kanserin sınırda olduğu saptanmış olabilir. Bu durumda yeniden ameliyat gündeme gelir ve çıkarılmış bölgenin etrafından bir miktar daha sağlam doku çıkarılır. Eğer bu girişim de başarısız olursa, meme koruyucu cerrahide ısrar edilmemeli ve diğer yöntemler uygulanmalıdır.

Koltuk Altına Yönelik Ameliyatlar

Koltuk altının temizlendiği ameliyatlar

Sentinal Lenf Düğümü Biyopsisi

Meme dokusunda oluşan lenf sıvısınıtaşıyan lenf kanallarının koltuk altında ulaştığı ilk lenf düğümüya da düğümlerine memenin sentinal lenf düğümüdenir ve klasik yöntemlerle koltuk altındaki hangi lenf düğümünün sentinal lenf düğümü olduğu belirlenemez.

Meme kanserlerinin en sık koltuk altına yayıldığı bilinmektedir. Bu durum kanser evresini gösteren en önemli kriterlerden birisidir. Bunun belirlenebilmesi için koltuk altının temizlenmesi (aksiller diseksiyon)adı verilen bir yöntemle koltuk altı lenf düğümlerinin çıkarılması gerekir. Koltuk altının temizlenmesi aynı zamanda ve özellikle koltuk altına yayılmış meme kanserleri için yapılan cerrahi tedavisinin bir parçasıdır.

Yapılan çalışmalar, koltuk altı lenf düğümlerine yayılmamış olan meme kanserlerinde koltuk altının temizlenmesi gibi geniş çaplı bir ameliyata gereksinim olmayabileceğini göstermektedir. Yine yapılan çalışmalar sonucunda meme kanserinin ilk önce sentinal lenf düğümlerine yayıldığını göstermektedir. Çünkü memedeki kanserden lenf sıvısına geçen kanser hücreleri lenf kanalları aracılığıyla önce bu lenf düğümlerine ulaşır. Öyleyse özel yöntemler kullanılarak sentinal lenf düğümü saptanarak çıkarılır ve incelenirse kanserin buraya yayılıp yayılmadığı anlaşılabilir. Bu yönteme sentinal lenf düğümü biyopsisi adı verilir. Bu yöntem, koltuk altının temizlenmesi işlemine göre daha küçük bir cerrahi girişimdir. Genel olarak sentinal lenf düğümüne kanser yayılmamışsa büyük olasılıkla diğer lenf düğümlerinde de yayılmadığı kabul edilir ve koltuk altını temizleme işlemi yapılmaz.

Bu yöntemin 5cm'den büyük kanseri olan hastalarda, önceden kemoterapi ve/veya radyasyon tedavisi görmüş olan hastalarda ve koltuk altında normal dışı büyüymüş lenf düğümü varlığında uygulanması önerilmemektedir.

Sentinal lenf düğümünü saptama yöntemleri: Günümüzde sentinal lenf düğümünü saptayabilmek için iki yöntem vardır. Bunlar özel boya ve radyoaktif maddekullanılmasıdır. Sadece boya, sadece radyoaktif madde ya da her iki yöntem birlikte (birleşik yöntem) kullanılabilir. Yöntem seçimini etkileyen değişkenler teknik imkanlar ve cerrahın deneyimidir. Bizim tercihimiz, deneyimlerimizin de ışığında radyoaktif madde kullanmaktır, ancak bazı olgularda boya yöntemini de eklemekteyiz.

Radyoaktif madde ile Sentinal lenf düğümünün saptanması: Meme kanserinin bulunduğu bölgenin etrafına veya kanserin olduğu bölge üzerindeki deri altına ya da meme başı çevresi altına (areola altı)ameliyat sabahı radyoaktif madde (teknezyum-99 sülfür kolloid)ince bir iğne ile enjekte edilir. Eğer kanserli alan ele gelmiyorsa bu işlem ultrason altında ya da tel ile işaretlenmiş bölge etrafına yapılır. Diğer yandan daha önce kanserli bölge biyopsi amacıyla çıkarılmışsa radyoaktif madde kanserin çıkarıldığı boşluğa enjekte edilmemeli bunun yerine kanserin çıkarıldığı bölgenin etrafındaki normal doku içine enjekte edilmelidir.

Enjekte edilen radyaoaktif madde hem enjekte edildiği yerde hemde lenf yolu ile koltuk altına gittiği lenf düğümünden radyasyonyayacaktır. Ameliyat sırasında kullanılan özel radyasyon sayacı (gama prob cihazı)ile koltuk altında en çok radyasyon saptanan yer işaretlenir. Buradaki cilde yapılan küçük bir kesi ile yine cihazın klavuzluğunda lenf düğümü bulunarak çıkarılır. Lenf düğümü çıkarıldıktan sonra fazla radyasyon yayan başka lenf düğümü olup olmadığı cihazla kontrol edilmelidir.

Boya ile Sentinal lenf düğümünün saptanması: Bu yöntemde boya (isosulfan mavisi)ameliyata başlarken meme kanserinin bulunduğu bölgenin etrafına veya kanserin olduğu bölge üzerindeki deri altına ya da meme başı çevresi altına (areola altı)ince bir iğne ile enjekte edilir. Lenf ile taşınan bu boya hem lenf kanallarını hem de ulaştığı lenf düğümlerini boyayarak görünür hale getirir. Daha sonra koltuk altına yapılan bir kesi ile boyanmış olan bir ya da bir kaç lenf düğümü çıkarılır. Bu yöntemin kullanıldığı hastalarda boya bazen cilt altını kalıcı olarak dövme (tatuaj)yapılmış gibi boyayabilir.

Birleşik yöntem: Boya ve radyo aktif madde yönteminde tanımlanan zaman ve yerlere her iki madde de enjekte edilir. Ameliyatta hem boyanan hem de yüksek radyasyon yaydığı saptanan lenf düğümü veya düğümleri çıkarılır.

Sonuçların güvenirliliği: Her üç yönteminde yanılma payı vardır. Bunun en aza indirilmesini sağlayabilecek kriterler hastaların doğru seçilmeleri ve cerrahın deneyimidir. Kendi deneyimlerimize göre sadece radyoaktif madde kullanılarak yapılan biyopsinin doğruluk oranının çok yüksek olduğudur.