Tiroit Kanserinin Tedavisi

Genel Bilgi

Genel olarak bakıldığında bir çok kanserin birinci basamak tedavisi cerrahi tedavidir ve bunların bir kısmında cerrahi dışı ek tedaviye gereksinim olabilir. Bu yöntemler,kanser tedavisi konusunda verilmiştir.

Günümüzde tiroit kanserlerinde de ilk ve en önemli tedavi basamağı cerrahi tedavidir. Ancak bunların bir kısmında cerrahi dışı ek tedavilere gereksinim olmaktadır. Daha önce de değinildiği gibi tiroit kanserlerinin farklı tipleri vardır. Dolayısıyla bunların gerek cerrrahi tedavileri gerekse ek tedavilerinde bazı farklılıklar olacaktır. Bu kısımdan itibaren her kanser tipinin tedavisine ayrı ayrı değinilecektir.

Ameliyat yöntemi ve ameliyattan sonra hastanın değerlendirilmesi

Ameliyattan önce veya ameliyat sırasında kanser olduğu belirlenen hastalarda genel kabul gören cerrahi yöntem, tiroidin tamamının çıkarılmasıdır (total tiroidektomi). Bu ameliyat, geride gözle görülebilir doku kalmadığını belirtir ve bu yöntemin yararlarına biraz sonra değinilecektir. Diğer yandan özellikle önceden kanser olduğu bilinmeyen ancak herhangi bir nedenle ameliyat edilmiş hastalarda, çıkarılan tiroidin incelenmesi sonucunda da tiroit kanseri saptanmış olabilir. Eğer bu hastalarda geride tiroit dokusu bırakan bir ameliyat yöntemi uygulanmışsa geride ne kadar doku kaldığının belirlenmesi gerekir. Bunun için ameliyat notu, başta tiroit ultrasonu ve tiroit sintigrafisi olmak üzere çeşitli yöntemlerden yararlanılabilir. Bu incelemeler soncunda hastalar, geride 2gr'dan az veya 2gr'dan fazla doku kalanlar olmak üzere 2 gruba ayrılır. Bunun önemine daha sonra değinilecektir.

Ameliyat edilen ve kanser olduğu kesinleşen hastalarda kansere ait özelliklerle hastaya ait özellikler göz önünde bulundurularak hastanın düşük riskli kanser veya yüksek riskli kanser grubuna girip girmediği belirlenir. Bu ayırım için çeşitli sınıflama sistemleri kullanılır. Ancak bunlara değinilmeyecektir. Hastanın hangi grupta olduğunun belirlenmesi, hastaya cerrahi dışı ek tedavi verilip verilmeyeceğini belirleyen önemli bir adımdır.

Tiroidin papiler ve folliküler kanserinde cerrahi dışı ek tedavi dendiğinde genellikle anlaşılan yöntem, radyoaktif iyot tedavisidir. Buradaki temel düşünce; hastaya radyoaktif iyotverilmesi sonucunda tiroit dokusunun radyasyonile karşılaşmasını sağlamaktır.Böylece geride kalan veya kalmış olduğu düşünülen normal ya da kanserli tiroit hücreleri tahrip edilebilir.

Düşük riskli kanser grubuna giren hastalara yaklaşım:Bu hastalarda, özellikle kanserin çapı 1-1.5cm'den küçükse (minimal kanser; okült kanser) herhangi bir ek girişim gerekmeyebilir. Ancak bazı merkezler, geride tiroit dokusu bırakılmamış veya 2gr'dan az doku bırakılmış olan hastaların hepsine radyoaktif iyot vererek ek tedavi uygulamaktadır. Bu yaklaşımlar arasında önemli bir farkın olup olmadığı henüz tam olarak aydınlığa kavuşmamıştır. Ancak en azından günümüzde bu hastalara ek tedavi verilmesini gerekli kılacak çok fazla verinin olmadığı kanısındayım.

Yüksek riskli kanser grubuna giren hastalara yaklaşım:Eğer bu hastalarda tiroidin tamamı çıkarılmışsa ya da 2gr'dan az doku bırakılmışsa radyoaktif iyotla ek tedaviye gereksinim vardır. Eğer kalan doku 2 gr'dan fazla ise ikinci bir ameliyatla geride kalan dokunun tamamı çıkarılmaya çalışılmalı ya da geride 2gr'dan az doku bırakılması sağlanmalıdır. Bu hastalara daha sonra radyoaktif iyot tedavisi verilmelidir.

Tiroidin tamamının çıkarılmasının faydaları: Hastalarda geride sağlam veya kanserli doku kalma olasılığını ortadan kaldırabildiğinden hastalığın tekrarlama olasılığını sıfıra doğru düşürebilir. Bu bağlamda geride kalan ya da sonradan tekrarlayan bu kanserlerin, daha kötü huylu ve daha kötü seyirli bir kanser olan anaplastik kanseredönme olasılığı vardır. Tiroidin tamamının çıkarılmasının bu olasılığı da ortadan kaldırdığı kabul edilir. Ancak bu olasılığın çok az olduğunu da belirtmekte yarar vardır.

Tiroidin tamamının çıkarılması, yüksek riskli kanser grubuna giren hastaların ikinci kez ameliyata alınmasını önler.

Tiroidi tamamen çıkan hastaların izlenmesi daha kolaydır.

Radyoaktif İyot Tedavisi

Iyot-131 veya I-131 olarak sembolize edilenRadyoaktif iyottemel olarak tiroit kanserlerinin tedavisinde kullanılır ve özel olarak hazırlanmış kapsüller aracılığı ya da sıvı şeklinde ağız yolu ile verilir. Verilmesi gereken radyoaktif iyot miktarı hastadan elde edilen verilerin ışığında hesaplanır. Bu bağlamda bir hastada belli aralıklarla birden fazla doz gereksinimi olabiceği unutulmamalıdır.

Radyoaktif iyot tedavisinin amacı:Radyoaktif iyot verilmesindeki temel amaç; geride kalmış olabileceği varsayılan kanserli ya da kansersiz tiroit hücrelerini ortadan kaldırmaktır. Burada şu açmaza düşülebilir. Radyoaktif iyotun kendisi çernobil kazasındaolduğu gibi kansere yol açarken burada kullanılması, var olduğu düşünülen normal hücrelerin kansere dönüşmesini sağlamazmı? Buna şu şekilde yanıt verilebilir; geride kaldığı varsayılan çok az miktardaki dokudur. Belli dozlarda verilebilen radyoaktif iyot bu hücrelerde radyasyon yayarak onları yok etmektedir. Dolayısıyla tiroitte artık kanser olabilecek normal hücre kalmadığı varsayılabilir. İkinci açmaz; verilen radyasyonun yandaş dokuları etkileyip etkilemeyeceğidir. Teorik olarak mümkündür ancak, uzun süreli izlemlere göre önemli bir etkinin ortaya çıkmadığı yönündedir.

Radyoaktif iyot tedavisinin etkin olabilmesi için temel şartlar: Bu tedavi yöntemi ile yok edilmek istenen dokunun radyoaktif iyodu yeterince tutabilmesi gerekir. Aksi halde radyoaktif iyodu yeterince tutamayan dokuya yeteri kadar radyasyon da verilememiş olur. Dokunun radyoaktif iyodu yeterince tutup tutmayacağı bazı tetkiklerle gösterilebilmektedir. Ayrıca yeterli tutulumun sağlanabilmesi için kan TSHdüzeyininçok yüksek olması gerekir. Bu nedenle tirot hormonu alan hastalarda belli bir süre hormon verilmez ya da ilaç şekline getirilmiş TSH hormonu kullanılır. Bu tedaviden önce, ilgili hekimin önereceği bir süre içinde hastanın iyotlu yiyecekleri almaması gerekir.

Etkili bir tedavi için ikinci şart geride kalan dokunun çok az olmasıdır. Geride kalan hücre grubu yada doku ne kadar az olursa, verilen radyasyonun bu dokuyu yok etme şansı o kadar artar. Aksine fazla doku varsa hem etkinlik azalır hemde fazla miktarda var olan dokudan çok fazla radyasyon çıkacağından yandaş dokular gereksiz yere daha fazla etkilenir.

Diğer yandan akciğer ve kemik gibi organlarda yayılım (metastaz) varsa ve bunlar yok edilmek isteniyorsa verilen radyoaktif iyot buraya ulaşabilmelidir. Eğer tiroit ameliyatı sonrasında geride fazla doku bırakılmışsa verilen radyoaktif iyotun çoğu kalan tiroit dokusunda toplanır ve bu metastazlara gidemez. Bu durumda hem metastazın yeri saptanamaz hemde metastaza yeterince radyasyon ulaşamayacağından tedavi edilemez.

Diğer Cerrahi ve Cerrahi Dışı Ek Tedaviler

Kanserin boynundaki lenf bezlerine yayıldığı da belirlenmişse boyundaki lenf bezlerinin çıkarılması gerekir.

Eğer hastada akciğer, kemik gibi organlara yayılım (uzak metastaz) varsa, bunlar radyoaktif iyot tedavisi ile küçültülebilir ya da yok edilebilir. Bu başarılamıyorsa ve teknik açıdan mümkünse bunlar da çıkarılabilir.

Gerek cerrahi ve gerekse radyoaktif iyot tedavisi ile yok edilemeyen çok çok az bir grup hastada kemoterapive/veya radyasyon tedavisiyöntemleri gündeme girebilir. Ancak bunlardan elde edilecek faydanın az olduğu da akılda tutulmalıdır.

Tedavi Edilen Hastalara Tiroit Hormonu Verilmesi

Uygulanan cerrahi ve cerrahi dışı tedaviler sonucunda özellikle tiroidin tamamı ya da büyük kısmı yok edildiğinden, vücutta tiroit hormonu üretimi olmayacak ve kandaki düzeyleri çok düşecektir. TSH ile T3 ve T4 arasındaki ilişkigöz önüne alındığında Bu durumda kan TSH değeri yükselecektir. Bu durum iki ayrı sorunu gündeme getirir.

-Tiroidin tamamının yok edildiği durumlarda yüksek TSH'ye karşın tiroit hormon üretimi olmayacak ve kan T3, T4 değerleri normalin çok altına inecek ve buna bağlı az çalışan tiroit(hipotiroidi) sorunu ortaya çıkacaktır. Bu nedenle hastalara tiroit hormonu verilmelidir.

-Tedavi sonrası geride tiroit dokusu ya da hücreleri kaldığı varsayımı göz önüne alınırsa; artan TSH bunları uyararak hücrelerin çoğalmasına neden olabilir. Eğer kalan doku kanserli doku ise kanserin tekrar büyümesine daha fazla olanak sağlar. Dolayısıyla TSH'nin baskılanması gerekir. Bu baskı ancak hastalara tiroit hormonu verilerek sağlanır. Düşük riskli kanseri olan hastalarada TSH düzeyi 0.1-1mikroünite/mL arasında, yüksek riskli kanseri olanlarda ise 0.1mikroünite/mL'nin altında tutulursa kanser açısından TSH düzeyi yeterince baskılanmıştır denir.

Kanserli Hastaların İzlenmesi

Bulunduğu evereye göre tedavisi gerektiği şekilde yapılan bir hasta iki açıdan izlenmelidir.

İlki kanserle ilgili olanıdır. Eğer kan tiroglobulindüzeyi belli sınırların altındaysa, çok büyük olasılıkla hastanın kanserle ilgili sorunu yoktur denir. Değinilen tiroglobulin düzeyi hastanın TSHdeğerleri ve laboratuarın kullandığı yönteme göre değişebileceğinden herhangi bir rakam verilmeyecektir. Ancak bazı durumlarda bunu desteklemek için sintigrafi(tüm vücut) yapılabilir. Kontroller sırasında anormal tiroglobulin değerleri saptandığında ve/veya sintigrafide bir odak belirlendiğinde tanı ve tedavi yönünde bazı girişimlerin yapılması gerekir. Bu konu daha akademik düzeyde olduğu için ayrıntılarına girilmeyecektir.

Hastalarda ikinci izlenmesi gereken durum, tiroit hormonlarının kan düzeyidir. Daha önce de değinildiği bu hastalara tiroit hormonu verilmesi bir kuraldır. Ancak verilen hormon miktarı yetersiz kalabilir ya da tam tersi gereğinden fazla olabilir. Verilmesi gereken hormon miktarı, kan TSHdüzeyinibelli bir değerde tutan miktarda olmalıdır. Hormon verilen hastalarda bu değerlere ulaşmak için zaman zaman verilen hormon miktarını değiştirmek gerekebilir. Dolayısıyla kan TSH düzeyleri belli aralıklarla kontrol edilmelidir. Verilen hormon yetersiz kaldığında yukarıda değinildiği gibi hem hipotiroidi sorunu hem de TSH yeterince baskılanamayacağından tümörün tekrar etmesi sorunu gündeme girer. Hormonun aşırı miktarda kullanılması ise hastada hipertiroit denen hormon fazlalığına bağlı belirgin yakınmaların ortaya çıkmasına ve bir miktar kemik erimesine yol açabilir.

Bu kanser tipi direkt olarak ortaya çıkabileceği gibi papiller ya da folliküler kanserden de gelişebilir, ancak görülme oranı şans eseri çok azdır. Radyasyon bir etken olabilir. Oldukça kötü seyreden hızlı büyüyen bir karakteri vardır. Bunun anlamı kısa sürede çok büyüyüp etraf dokulara yayılması dolayısıyla başta solunum yolu ve yemek borusuna baskı yaparak solunum güçlüğü ve yutma güçlüğüne neden olmasıdır. Yaşam süresi oldukça kısadır. Genellikle tanı konduğunda hastalık ileri evrededir. Özellikle çok sert hareketsiz nodül varlığında veya bu türdeki nodülün çok hızlı büyüdüğü durumlarda anaplastik kanserden şüphelenilmelidir. İğne biyopsisi ile tanı konabilir. Bu hastaların ancak bir kısmında cerrahi girişim yapılabilir ve çoğunda geride kanserli doku kalır. Dolayısıyla ameliyatttan kısa bir süre sonra hastalık tekrarlar. Radyoaktif iyot etkisizdir. Ayrıca bunun dışında kalan radyasyon tedavisi ve kemoterapi gibi ek tedavilerin hastalarda yaşam süresini uzatmada yetersiz kalır.

Tiroitte bulunan ve kalsitonin salgılayan parafollikül hücre (C hücresi) kaynaklı bir kanserdir. Boyundaki lenf düğümlerine yayılımı sıktır. Uzak organlara da yayılabilir. Bu hastalarda kan kalsitonin düzeyi yüksektir ve bu durum nodülü olan hastalarda yol gösterici ve tanı konmasına oldukça yardımcıdır. Tiroit ince iğne biyopsisindekolayca tanınabilir. Medüllerin kanserlerin yaklaşık %30'u aileseldir. Ailesel olanların bir kısmı da özel bir grup oluşturur ve medüller kanserle beraber diğer hastalıklarla beraber görülebilir. Özellikle ailesel kanserli hastalarda medüller kanserle beraber diğer olası hastalıkların olup olmadığı belirlenmelidir. Örneğin kan basıncı yüksekliğine (hipertansiyon) neden olan feokromasitoma adlı hastalık bulunduysa, önce cerrahi yolla bu tedavi edilmeli sonra medüller kanser tedavisine geçilmelidir.

Medüller kanserin bilinen en etkin tedavisi de cerrahi olup, Tiroidin tamamının çıkarılması gerekir. Kanserin evresine göre değişmekle beraber hastaların çoğunda boyundaki lenf düğümlerinin de çıkarılması önerilmektedir.

Her türlü cerrahi girişime karşın geride kanser kalan hastalara radyasyon tedavisiuygulanabilir. Ayrıca ilk cerrahi girişimden sonra kanseri tekrarlayan hastalarda cerrahi girişimle kanser çıkarılamıyorsa radyasyon tedavisi verilebilir. Bu hastalarda etkin olabilecek bir kemoterapişekli araştırılmaktadır.

Bu hastalar, cerrahi tedaviden sonra kan kalsitonin ve CEA düzeyleri bellirli aralıklarla ölçülerek izlenir. Kalsitonin yüksekliği daha ziyade hastalığın tekrarlama olasılığını bildirirken CEA yüksekliği hastalığın kötü seyredebileceğini telkin eder. Ameliyattan sonraki izlemlerde kalsitonin düzeyi yükselmeye başlayan hastalarda tekrarlayan tümörün yerini belirlemek amacıyla ultrason, bilgisayarlı tomografi, MR, PET gibi görüntüleme yöntemlerine veya daha ileri tekniklere gereksinim olur. Biraz önce de değinildiği gibi tümörün yeri saptandığında bunun ameliyatla çıkarılması gerekir. Cerrahi uygun olmayan hastalarda ise radyoterapi bazen de kemoterapi verilmesi gündeme gelir.